Uveiti 

 Si definisce uveite un’infiammazione intraoculare che interessa preferenzialmente l’uvea, cioè una tonaca vascolare interna dell’occhio costituita da iride, corpo ciliare e coroide. E' più frequente nella popolazione giovane, in genere con età inferiore ai 40 anni.

A seconda della localizzazione anatomica si distinguono le uveiti anteriori, intermedie e posteriori.

L'uveite è una malattia poco comune, ma rappresenta una delle patologie più complesse e invalidanti. 

La diagnosi di uveite è basata soprattutto sul quadro clinico oftalmologico, ma la stessa diagnosi ed il trattamento richiedono un approccio multidisciplinare e l’ausilio di esami strumentali e di laboratorio mirati.

L'uvea (dal latino uva) è una tunica vascolare dell'occhio densamente pigmentata, ricca di elementi immunocompetenti, situata tra la sclera e la retina, comprendente l'iride, il corpo ciliare e la coroide. La funzione principale del tratto uveale è quella di fornire nutrimento ai tessuti dell'occhio, in particolare alla retina attraverso la coriocapillare e al cristallino attraverso l'umore acqueo; svolge anche un ruolo determinante nel mantenimento del tono oculare. I muscoli dell'iride e del corpo ciliare, attraverso il controllo del diametro pupillare e dell'accomodazione, supportano l'attività refrattiva dell'occhio.

L'uvea, per le sue caratteristiche anatomiche di elevata vascolarizzazione e ricchezza di elementi immunocompetenti, è un crocevia fisiopatologico che la rende vulnerabile a una pluralità di noxae endogene ed esogene di tipo infettivo, immunitario, traumatico, postoperatorio e linfoneoplastico.

Numerosi sono gli agenti infettivi (parassiti, virus, miceti, batteri) implicati nella patogenesi delle uveiti, ma sicuramente un ruolo predominante è svolto dai meccanismi immunologici, soprattutto di tipo autoimmune. Anche nelle uveiti chiaramente infettive i meccanismi immunologici possono assumere un ruolo determinante; infatti gli antigeni microbici agiscono spesso soltanto come iniziatori della flogosi, la cui gravità e perpetuazione dipendono da una disfunzione immunitaria secondaria.

L'uveite può essere un'espressione esclusivamente locale oppure essere preceduta, accompagnata o seguita da un coinvolgimento sistemico. Può rappresentare la prima manifestazione di una malattia sistemica, quale l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la sarcoidosi, la sclerosi multipla, o di altre la cui diagnosi precoce può influire in modo determinante sulla prognosi a lungo termine. Pertanto, immunologia, reumatologia, infettivologia, dermatologia, neurologia, pediatria forniscono all'oculista quel bagaglio di conoscenze necessario ad integrare le informazioni cliniche acquisite con quelle pertinenti gli altri apparati dell'organismo.

Esistono diversi criteri di classificazione:

• ANATOMICA
  A seconda della localizzazione dell’infiammazione, l’uveite è classificata in anteriore, intermedia, posteriore e diffusa.
  
  L’uveite anteriore (iridociclite) è quella più frequente, interessa l’iride e la parte anteriore del corpo ciliare. L’uveite intermedia (parsplanite) è caratterizzata da un interessamento della parte posteriore del corpo ciliare e dell’estrema periferia retinica. Nelle uveiti posteriori (coroidite, retinite, corioretinite, uveopapillite e vasculite) la flogosi è localizzata dietro il margine posteriore della base del vitreo. La forma diffusa, o panuveite, è caratterizzata da un interessamento flogistico di tutta l’uvea fino a coinvolgere l'occhio intero (panoftalmite).
  
  
• CLINICA
  In base al decorso clinico della malattia si distinguono uveiti acute (esordio improvviso e durata limitata), ricorrenti (episodi ripetuti di infiammazione intervallati da periodi di quiete sine terapia, della durata maggiore di 3 mesi) e croniche (uveiti persistenti con riattivazioni entro 3 mesi dall’interruzione della terapia).
  
  
• EZIOLOGICA
  Nel 60% dei casi è possibile individure la causa.
  Si distinguono uveiti di origine infettiva (parassitarie, virali, micotiche, batteriche) e uveiti di origine immunomediata; ad oggi nel 30-40% dei casi non si riesce ad individuare una causa precisa: sono forme di infiammazione idiopatica.
  
  
• ANATOMO-PATOLOGICA
  Possono essere distinte infiammazioni di tipo granulomatoso e infiammazioni non granulomatose.

UVEITE ANTERIORE IMMUNOMEDIATA

La figura mostra vari quadri di uveite anteriore, iridociclite HLA B27 +  dalla diagnosi alla guarigione.

A)  L'occhio è molto infiammato, arrossato,la pupilla è molto stretta (miosi) e presenta un denso tappo di fibrina.  Dopo alcuni giorni di terapia l'arrossamento è scomparso, la pupilla inizia a dilatarsi, la fibrina si riduce.

B) Dopo 7 giorni di terapia l'uveite si è risolta, l'occhio è guarito.

UVEITE POSTERIORE IMMUNOMEDIATA

 La figura mostra il fundus di una uveite posteriore in un caso di Sindrome di Vogt Koyanagi Harada

A-B) Esame angiografico
C-D) Retinografia a colori

Le immagini mostrano un caso di Sindrome di Behçet.

La malattia di Behçet è una patologia idiopatica multisistemica, cronica ed infiammatoria, caratterizzata da episodi ricorrenti di vasculite arteriosa e venosa. Il coinvolgimento oculare è piuttosto frequente poiché interessa circa il 70% dei pazienti e conduce ad un elevato rischio di cecità.

La fluorangigrafia e la retinografia evidenziano marcata vasculite con vasi fantasma, edema ed emorragie retiniche, papillite. 

UVEITE POSTERIORE DI ORIGINE INFETTIVA

Grave retinite necrotizzante dovuta al virus Herpes Zoster. Si tratta di un caso drammatico: le emorragie e l'edema retinico sono talmente imponenti da rendere la retina quasi irriconoscibile 

Caso di uveite posteriore infettiva da miceti in paziente defedato: si osservano diverse piccole chiazze giallastre che rappresentano i focolai di infezione

TERAPIA DELLE UVEITI

La terapia delle uveiti è essenzialmente farmacologica, deve essere commisurata alla gravità della flogosi e si devono sempre tener presenti gli effetti collaterali e indesiderati, locali e sistemici, legati all'uso di ciascun farmaco, in base anche alla durata del trattamento, alle condizioni generali del paziente, all'età, nonchè alla possibilità di allergie. 

Quando si inizia la terapia farmacologica bisogna essere certi di aver escluso una eziologia infettiva, che richiederebbe l'utilizzo tempestivo dei farmaci specifici quali ANTIVIRALI, ANTIPARASSITARI, ANTIBIOTICI, ANTIMICOTICI, che devono precedere l'utilizzo complementare di eventuali corticosteroidi. A loro volta i corticosteroidi, gli immunosoppressori tradizionali e i più moderni immunomodulatori biologici sono indicati nelle uveiti immunomediate, una volta esclusa l'eziologia infettiva.

La somministrazione del farmaco può avvenire:

per via topica, con l'uso di colliri, gel o pomate oftalmiche, contenenti antibiotici, chemioterapici, antivirali, antiflogistici corticosteroidei e/o FANS; un ruolo significativo è svolto da farmaci a duplice azione, midriatica e cicloplegica, quali la tropicamide, la fenilefrina, il ciclopentolato.

per iniezione sottocongiuntivale, iniezione peribulbare-retrotenoniana, impianti endooculari di cortisone a rilascio prolungato, iniezioni intravitreali. A seconda della patologia e della tecnica di somministrazione possono essere utilizzati farmaci antibatterici, antimicotici, antiflogistici corticosteroidei.

per via sistemica, per os e/o per via parenterale. I farmaci corticosteroidei rappresentano il farmaco di prima scelta nelle forme non infettive; sono utili anche nelle forme di uveite ad eziologia infettiva, ma solo in affiancamento alle specifiche terapie antibatteriche, antivirali, antimicotiche ed antiparassitarie.

Terapia Parachirurgica

Può rendersi necessaria per trattare alcuni esiti e complicanze dell'uveite e si basa essenzialmente sull'utilizzo del laser, sia ad Argon che Yag.

Terapia Chirurgica

Può essere necessaria a scopo diagnostico (esame batteriologico, PCR) con prelievo di fluidi endooculari (lacrime, umore acqueo e vitreo) o avere finalità terapeutica per trattare le complicanze e gli esiti dell'uveite: vitrectomia ed intervento per distacco di retina, con o senza endofotocoagulazione laser; intervento per glaucoma, sia di tipo fistolizzante che con impianto di sistemi drenanti, intervento per cataratta, trapianto di cornea.