Glaucoma
Il glaucoma è una patologia oculare conseguente ad un aumento di pressione all'interno dell'occhio. L'ipertono oculare se non curato determina un danno delle fibre del nervo ottico che si manifesta con una progressiva escavazione della papilla ottica e conseguente deficit del campo visivo.
In età adulta, più frequentemente dopo i 40 anni, possono riscontrarsi essenzialmente due forme di glaucoma:
- Glaucoma primario semplice ad angolo aperto
- Glaucoma ad angolo stretto, glaucoma acuto ad angolo chiuso
In condizioni normali i valori della pressione intraoculare (IOP) oscillano tra 12 e 18 mmHg e dipendono essenzialmente dall’equilibrio tra la quantità di umore acqueo prodotta in maniera continua a livello della pars plicata, epitelio del corpo ciliare, e quella smaltita nell’angolo camerulare attraverso il trabecolato ed il canale sclerocorneale di Schlemm.
Nel glaucoma quasi sempre la causa è un ridotto deflusso più che un aumento della produzione dell’umore acqueo. Il deflusso del liquido contenuto all’interno della parte anteriore dell’occhio è ostacolato e pertanto si accumula causando un aumento della pressione intraoculare.
Nel glaucoma primario ad angolo aperto la patologia agisce in modo subdolo, mentre in quello acuto la chiusura dell'angolo determina un elevato innalzamento del tono oculare con repentino calo della vista e forte dolore nell'occhio colpito, a volte accompagnato da nausea e conati di vomito per un riflesso neurovegetativo.
E' ormai assodato che in tutte le forme di glaucoma si verifica la morte delle cellule ganglionari della retina e la degenerazione progressiva delle fibre ganglionari che costituiscono il nervo ottico. Più recentemente molti studi hanno dimostrato che nel gaucoma si verifica anche un danno a carico di altri tipi di cellule retiniche, delle cellule dei nuclei genicolati e della corteccia visiva. E se il fattore eziologico più importante e determinante è costituito dall'ipertono oculare, diversi altri fattori posono giocare un ruolo, non ultimo quello microcircolatorio.
GLAUCOMA CRONICO AD ANGOLO APERTO
Il glaucoma cronico ad angolo aperto è il tipo di glaucoma più diffuso e colpisce il 90° dei pazienti; è una patologia insidiosa e subdola, ruba la vista e il paziente che ne è affetto può impiegare anni prima di accorgersi dei sintomi e dei danni già patiti.
Di glaucoma soffrono 1 milione e 200 mila persone in Italia e 60 milioni nel mondo. Ad essere più colpiti sono la fascia d'età tra i 60 e i 65 anni, ma può insorgere già a partire dai 40 anni. Il 50% dei pazienti non sa di averlo perchè si arriva tardi alla diagnosi.
La prevenzione è fondamentale ed è basata su una visita oculistica periodica. La misurazione del tono oculare, l'osservazione della papilla ottica e l'esame del campo visisivo sono i tre elementi necessari per escludere o confermare la diagnosi di glaucoma e indispensabili per il suo follow up, per valutare nel tempo l'efficacia della terapia e l'eventuale progressione della malattia. Nell'iter diagnostico non va trascurata la gonioscopia, che conferma l'apertura dell'angolo e permette di escludere la presenza di un angolo molto stretto, che indicherebbe un rischio imminente di glaucoma acuto.
Il fattore fondamentale nella patogenesi del glaucoma è l'ipertono oculare sebbene, anche se più raramente, si possano osservare forme di neuropatia glaucomatosa senza evidenza clinica di ipertono oculare (glaucoma a pressione normale).
Per la misurazione della pressione (tono) oculare si utilizza il tonometro ad applanazione di Goldman (nella figura) previa instillazione di poche gocce di collirio anestetico e colorazione con fluorescina. E' utile correlare i valori tonometrici con lo spessore della cornea (pachimetria). Nelle campagne di screening sono utilizzati tonometri a soffio o tonometri a rimbalzo.
Se l’ipertono non viene diagnosticato e curato precocemente, danneggia irreversibilmente le fibre del nervo ottico in corrispondenza della papilla ottica che, con il passare del tempo, apparirà sempre più escavata.
Il disegno schematico mostra l'escavazione accentuata della papilla ottica in un glaucoma avanzato.
Il campo visivo automatico evidenzia con gradazioni di grigio e nero le aree con ridotta o assente sensibilità .
Il campo visivo evidenzia il grave deficit (area nera) in un caso di diagnosi tardiva
I primi sintomi del glaucoma possono non essere avvertiti dal paziente: sono piccoli deficit del campo visivo, zone di annebbiamento visivo o scotomi relativi che con il tempo, e in assenza di terapia, si intensificano e si estendono progressivamente dalla periferia verso il centro, fino a poter causare la perdita completa della vista.
Negli ultimi anni è stato perfezionata la tecnica OCT che permette di esaminare la papilla ottica, di misurare lo spessore delle fibre ganglionari. Con questo esame è possibile una diagnosi precoce, una migliore valutazione della progressione negli anni del glaucoma e verificare l'efficacia della terapia.
Esame OCT per glaucoma
TERAPIA DEL GLAUCOMA PRIMARIO AD ANGOLO APERTO
Effettuata la diagnosi, l'obbiettivo è quello di preservare la qualità visiva del paziente con tutti i mezzi farmacologici a disposizione nel bagaglio terapeutico (colliri betabloccanti, alfalitici, inibitori dell’anidrasi carbonica ed analoghi delle prostaglandine, raramente pilocarpina). Se la terapia farmacologica non riesce ad arrestare la progressione della malattia si rende indispensabile ricorrere alla terapia parachirurgica laser e/o chirurgica.
L’intervento chirurgico più diffuso è la trabeculectomia, intervento fistolizzante che ha lo scopo di creare una via artificiale di deflusso grazie al quale l’umor acqueo fuoriesce dalla camera anteriore, riempie lo spazio sottocongiuntivale, forma la cosiddetta bozza filtrante e viene riassorbito dal tessuto e dai vasi congiuntivali. Per il glaucoma ad angolo aperto, di recente è stato approvato dalla FDA (Food and Drug Aministration) il "PRESER FLO MICROSHUNT", un tubicino del diametro di 70 micron capace di drenare l'umore acqueo e ridurre significativamente la pressione oculare. Questa tecnica è di esecuzione più semplice e con meno rischi rispetto alla chirurgia classica.
GLAUCOMA ad ANGOLO STRETTO
GLAUCOMA ACUTO ad ANGOLO CHIUSO
L'incremento del tono oculare che insorge nell’ambito del glaucoma primario ad angolo chiuso è legato ad un ostacolo pretrabecolare al deflusso, a livello quindi della radice dell’iride, che si presenta aderente alle strutture trabecolari.
La chiusura dell’angolo irido-corneale è strettamente legata a caratteri anatomici oculari predisponenti, quali la presenza di un raggio di curvatura e di un diametro corneale inferiori alla norma, riduzione della profondità della camera anteriore, non di rado conseguente ad un incremento volumetrico del cristallino, nonché ad una sua dislocazione anteriore, la presenza di ipermetropia assiale con ipertrofia del muscolo ciliare, in cui l’anteroposizione del diaframma, formato dall’iride e dal cristallino, determina un restringimento più o meno notevole dell’angolo irido-corneale.
Questa situazione, almeno nella fase iniziale della malattia, è reversibile poiché, sia spontaneamente che per la terapia instaurata, l’iride può ritornare nella sua sede normale. Non appena ciò avviene, si assiste ad un ritorno dei valori pressori intraoculari nel range di normalità. Tuttavia, qualora tali episodi ipertensivi si ripetano con una certa frequenza, il contatto tra iride e strutture trabecolari tende a diventare irreversibile, altrettanto drammatico è l'innalzamento della pressione oculare e della sintomatologia.
Nell'attacco acuto l'umore acqueo non riesce a passare attraverso il diaframma pupillare e spinge ulteriormente in avanti la radice dell'iride che a sua volta aderisce alla cornea chiudendo l'angolo e impedendo completamente il deflusso dell'umore acqueo.
La prevenzione ed il trattamento del glaucoma primario ad angolo chiuso è eminentemente laser/chirurgico.
La terapia medica, con farmaci miotici per via topica, con inibitori dell'anidrasi carbonica per bocca, con infusioni e.v. di soluzioni appropriate ad azione osmatica (mannitolo) può solo temporaneamente arginare la situazione.
Vanno pertanto considerate tempestivamente le seguenti opzioni:
1) iridotomia periferica laser, risolutiva nella maggior parte dei casi
2) iridectomia periferica chirurgica
L'OCT del segmento anteriore mostra in A una camera anteriore con angolo stretto; in B si può osservare il foro praticato con l'iridotomia periferica YAG laser e l'aumento dell'ampiezza dell'angolo.
Apparecchio YAG-LASER.
