Strabismo dell'adulto e Diplopia 

Lo strabismo è un alterato allineamento degli assi visivi dei due occhi. Il sintomo più eclatante per chi osserva il soggetto strabico è "l'occhio storto", ma, nel paziente adulto, la sintomatologia inquietante è la diplopia, cioè la percezione dello sdoppiamento in due immagini dell'oggetto che sta osservando. Lo sdoppiamento scompare se si chiude uno dei due occhi.

E' importante distinguere la diplopia vera, percepita in visione binoculare, dallo sfocamento o dal falso sdoppiamento dell'immagine (pseudodiplopia), impropriamente definita diplopia monoculare. Quest'ultima si osserva quando si guarda con un singolo occhio ed è quasi sempre legata ad anomalie di quell'occhio, quali irregolarità della superficie della cornea, secchezza della superficie oculare, opacizzazione del cristallino (cataratta), alterazioni della retina, difetti refrattivi.

La diplopia vera è la percezione simultanea di due immagini di un singolo oggetto quando la sua immagine cade nei due occhi su aree retiniche non corrispondenti. Il paziente ha l'impressione che l'oggetto fissato dal suo sguardo sia simultaneamente localizzato in due punti  dello spazio. Quando lo strabismo è minimo, appaiono sdoppiati soltanto l'oggetto o gli oggetti che cadono nella zona dello sguardo cosciente, mentre gli oggetti periferici cadono ancora in aree retiniche corrispondenti. Quando la deviazione strabica è più ampia allora la diplopia riguarderà tutti gli oggetti del campo di sguardo, sia quelli situati nella zona di sguardo cosciente (diplopia centrale), sia quelli che cadono nella visione periferica (diplopia periferica).

In angoli elevati di deviazione, alla diplopia si accompagna la confusione, un disturbo che interessa solo la visione periferica ed  è dovuto al fatto che su uno stesso punto retinico cadono le immagini di due oggetti diversi.  

Quando un soggetto adulto è colpito da strabismo, inevitabilmente vedrà doppio, perchè il suo apparato visivo non riesce a mettere in atto quei meccanismi di compensazione che invece può attuare il bambino fino all'età di 10 anni. Infatti, a differenza dell’adulto, il bambino è nell’età plastica di sviluppo e maturazione delle funzioni visive mono e binoculari, e raramente si lamenta per la diplopia, peraltro transitoria, sia per l'età che non gli permette di riferirla, sia perchè può neutralizzare la diplopia assumendo spontaneamente posizioni anomale del capo (torcicollo). Ma anche e soprattutto perchè è in grado di eliminare la diplopia mediante adattamenti sensoriali: soppressione dell'immagine che cade sull'occhio deviato, corrispondenza retinica anomala.

 Il paziente adulto invece, con un sistema nervoso già maturo e una visione binoculare normale ben consolidata, ha scarsi o nulli meccanismi di adattamento e, in attesa di una correzione prismatica o di un intervento chirurgico, non riesce ad eliminare la doppia immagine se non con posizioni di torcicollo insopportabili, oppure chiudendo un occhio o occludendolo con una benda, o ancora anteponendo un prisma.

 

 

Lo schema presenta un caso di strabismo in un adulto con occhio sinistro deviato verso il naso, esotropia :

A) il paziente vede due immagini del punto osservato; per eliminare la doppia immagine si può coprire un occhio (B), o si può anteporre un prisma (C).

 

 

La diplopia vera nel soggetto adulto è quasi sempre l'espressione di  strabismi incomitanti, caratterizzati dalla variabilità dell'angolo di deviazione nelle varie posizioni di sguardo.

Più raramente può essere espressione di strabismi concomitanti, vale a dire ad angolo costante nelle varie posizioni di sguardo.

Nell'adulto possiamo riscontrare un terzo gruppo di strabisni, strabismi sensoriali, che possono o meno essere accompagnati da diplopia.

Questa distinzione è importante sia per la diagnosi che per il trattamento ottico-ortottico, prismatico e per la pianificazione dell'atto operatorio, nel caso si rendesse necessario un intervento chirurgico di strabismo.

 

 

Gli strabismi incomitanti possono essere dovuti a:

• una paresi (deficit parziale) o una paralisi (deficit completo) di uno o più nervi cranici: III n.c. (oculomotore), IV n.c. (trocleare), VI n.c. (abducente). In presenza di una paralisi l'oculista deve procedere sollecitamente, in sinergia con altri specialisti (internista, diabetologo, neurologo) e con l’ausilio di esami clinici e di imaging, a determinarne la causa: patologie metaboliche ed endocrinologiche (diabete, oftalmopatia tiroidea), vascolari (ischemie), autoimmuni (miastenia), sclerosi multipla, traumi, infezioni endocraniche. In casi più gravi, ma anche per fortuna più rari, neoformazioni endocraniche.
• una patologia restrittiva che coinvolge direttamente i muscoli oculari (oftalmopatia tiroidea, incarceramento di un muscolo oculare per una frattura della parete orbitaria, neoformazioni orbitarie)

 

Gli strabismi concomitanti, nei quali l'ampiezza dell'angolo di deviazione non varia nelle diverse direzioni dello sguardo, sono per lo più esotropie acute che si manifestano per scompenso di forie (strabismo latente):

• dopo l’interruzione artificiale della visione binoculare 
• per lo scompenso di una esoforia, in assenza di un’interruzione artificiale
• strabismo convergente concomitante di Bielchowsky

Tuttavia, anche di fronte a una esotropia acuta concomitante non possiamo a priori escludere la possibilità di uno strabismo incomitante passato in breve tempo alla comitanza, rendendo difficile l’individuazione dell’elemento paretico. Non bisogna mai sottovalutare la diagnosi differenziale con forme paretiche o ad eziologia organica, per questo è importante effettuare sempre l'esame del fundus per escludere una papilla da stasi.

Di fronte ad uno strabismo acuto l’oculista, l’ortottista ed il pediatra devono sempre considerare l’età del paziente.

Escluse eventuali cause neurologiche, la gestione di questa diplopia è di competenza dell'oculista specializzato in strabismo e comporta un intervento sui muscoli oculari, previa correzione adeguata di eventuali difetti refrattivi. Intervento tanto più tempestivo quanto più il paziente è giovane. 

La visita oculistica, l’esame ortottico e lo schema di Hess, mirano ad individuare il o i muscoli paralitici, ad escludere un elemento restrittivo, ad alleviare temporaneamente la sintomatologia con un trattamento ottico-ortottico di occlusione o, nei casi in cui sia possibile, mediante occhiali con prismi. Una volta individuata e trattata la causa della paralisi e raggiunta la stabilizzazione del quadro clinico, comunque non prima di 5-6 mesi in caso di paresi o paralisi, l’oculista potrà decidere se proseguire con una correzione prismatica o programmare un intervento chirurgico mirante a ristabilire l’allineamento oculare, il recupero della binocularità e l’eliminazione della diplopia, almeno nelle principali posizioni di sguardo. Nelle forme restrittive, a seconda della causa, si provvederà alla pianificazione del trattamento medico/chirurgico.

 Al paziente viene spiegato l'iter terapeuticoe e consegnato il  consenso informato da formalizzare prima dell'intervento.

 

 

DIPLOPIA PER STRABISMO PARALITICO

 

 

 

Paresi (deficit parziale) del retto laterale di occhio destro. 

A) nello sguardo a destra l'occhio sinistro ruota regolarmente, invece l'occhio destro raggiunge con difficoltà la linea mediana senza riuscire ad oltrepassarla; l'angolo di strabismo aumenta e la diplopia è più marcata. 

B) nello sguardo a sinistra entrambi gli occhi ruotano completamente, il paziente ruota la testa a destra per poter utilizzare questa zona di visione binoculare ed eliminare la diplopia, anche a costo di un torcicollo.

 

 

 

Nella figura si può osservare un paziente in attesa di intervento chirurgico per paralisi completa del retto laterale dell'occhio destro, che non riesce a ruotare minimamente. L'angolo di deviazione dello strabismo è massimo quando il paziente guarda alla sua destra, nel campo di azione del muscolo paralizzato (A); è minore quando il paziente guarda a sinistra (B). Tuttavia non c'e nessuna posizione di torcicollo nè di sguardo in cui li paziente possa eliminare la diplopia; temporaneamente l'unico rimedio è l'occlusione di un occhio.

 

 

Schema di Hess in un paziente con paralisi del VI n.c. e deficit motorio del muscolo retto laterale.

 

 

 

 

Paralisi dell'obliquo superiore o grande obliquo di ODx ( IV n.c.): quando il paziente viene invitato ad inclinare il capo sulla spalla dx il test di Bielchowsky è positivo e l'occhio destro ruota verso l'alto. Questa ipertropia dell'occhio destro è data dall'iperfunzione del retto superiore che compensa il deficit di incicloteorsione dell'obliquo superiore paretico. Lo schema di Hess mostra chiaramente lo strabismo ciclo-verticale con ipertropia ed exciclotorsione dell'occhio destro; si nota l'ipofunzione del IV n.c. e l'iperfunzione del suo antagonista, il piccolo obliquo; nell'occhio sinistro si evidenzia invece una sequela caratteristica che è l'iperfunzione del retto inferiore.

La paralisi dell’obliquo superiore ha un effetto marcato sull'equilibrio innervazionale dell'intero sistema oculomotore. Essa  influenza i muscoli cicloverticali dell'occhio  coinvolto nella paralisi, ma influenza anche i muscoli cicloverticali dell'occhio controlaterale. Infatti col passare del tempo, si manifestano delle sequele per l’instaurarsi di iper e ipofunzione a carico di muscoli antagonisti ed agonisti, che rendono più impegnativa la definizione diagnostica e la pianificazione dell’intervento chirurgico dello strabismo.

Come in altre paralisi oculomotorie, nella paralisi del grande obliquo l'angolo di deviazione può essere piccolo, moderato o grande, a seconda della quantità di fibre nervose colpite o da quanto tempo è iniziato il problema. Un intervento chirurgico su un solo muscolo potrebbe essere sufficiente per correggere la maggior parte dei casi di paralisi del IV nervo; quando ci troviamo di fronte a uno strabismo verticale ad ampio angolo si rende necessario intervenire su più muscoli. 

 

 

DIPLOPIA PER STRABISMO RESTRITTIVO 

 

 

 

Nella paziente rappresentata nella figura, affetta da oftalmopatia tiroidea, l’ispessimento del muscolo retto inferiore nell’occhio destro ne impedisce l’elevazione, con conseguente disallineamento degli assi visivi e ipertropia dell’occhio sinistro. Lo strabismo e la diplopia, presenti quando la paziente guarda dritto avanti (C), aumentano nello sguardo in alto (A, B) e si riducono quasi a zero nello sguardo in basso (D)

Per piccoli angoli di strabismo può rivelarsi utile l’ausilio dei prismi.

Una volta stabilizzato il quadro endocrinologico e l’infiammazione oculare, se la diplopia persiste si rende necessario correggere chirurgicamente lo strabismo. 

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DIPLOPIA PER STRABISMO ACUTO CONCOMITANTE

 

Lo strabismo si è manifestato all'improvviso dopo interruzione artificiale della visione binoculare per occlusione di un occhio. La maggior parte dei pazienti con strabismo concomitante acuto possiede un meccanismo di fusione ben funzionante che mantiene gli occhi allineati nonostante la presenza di anomalie di base, quali eteroforie o ipermetropie non corrette. L’occlusione di un occhio determina un ostacolo alla visione binoculare perché rompe la fusione, interrompendo così i meccanismi di compensazione: una preesistente deviazione latente diventa manifesta. Spesso in questi casi lo strabismo non è reversibile, nè spontaneamente, nè con una adeguata correzione ottica e pertanto necessita di una correzione chirurgica. 

 

 

Esotropia acuta concomitante: A) prima dell'intervento chirurgico di strabismo; B) il giorno dopo l'intervento; C) dopo1 anno

 

STRABISMO SENSORIALE

 

La compromissione della funzione visiva in un occhio rappresenta un severo ostacolo alla fusione sensoriale e di fatto può abolire completamente il meccanismo fusivo centrale, con perdita della visione binoculare normale e della stereopsi. Quando il deficit visivo è più esteso e non si limita alla visione centrale, vengono perse anche le capacità di cooperazione binoculare periferica e l'occhio affetto perde qualsiasi controllo sensori-motorio, essendo dominato dalle forze toniche di vergenza e divergenza. Lo strabismo che ne deriva è la diretta conseguenza di un deficit sensoriale primario ed in tali casi si usa il termine strabismo sensoriale. Le origini dello strabismo sensoriale sono numerose, così come le condizioni patologiche che possono compromettere l’acuità visiva in un occhio. Le cause più comuni sono l’anisometropia, i traumi, le opacità corneali, le cataratte monolaterali comprese le traumatiche, le lesioni maculari e l’atrofia ottica. 

Nell'adulto lo strabismo sensoriale  è quasi sempre una exotropia, per una riduzione di convergenza tonica con l'età.

Le aspettative ed i risultati funzionali del trattamento di uno strabismo sensoriale variano a seconda della patologia iniziale, dell'età del paziente a cui la patologia si è verificata, del tempo trascorso tra l'evento causale e la diagnosi. Nei casi in cui la rimozione della causa permette un recupero completo dell'acuità visiva, l'intervento di strabismo può ristabilire una visone binoculare normale e la stereopsi. Nei casi in cui la rimozione della causa non restituisce una funzione visiva centrale sufficiente, l'intervento di strabismo, allineando i due occhi, permette una cooperazione binoculare periferica che sosterrà nel tempo l'allinamento oculare. Il risultato è un netto miglioramento estetico, di cui il paziente beneficerà sul piano psicologico e su quello delle relazioni interpersonali e sociali, con ricadute positive anche sul fronte dell'occupazione. 

 

 

Strabismo sensoriale:

A) exotropia dell'occhio destro prima dell'intervento chiururgico;

B) dopo intervento chirurgico gli occhi sono ben allineati