Cataratta

La cataratta è una progressiva opacizzazione del cristallino che di norma è perfettamente trasparente e, assieme alla cornea, consente la messa a fuoco dei raggi luminosi sulla retina. La cataratta è una patologia che può insorgere in qualsiasi fascia di età, ma è tipica della senilità.

La terapia della cataratta è esclusivamente chirurgica. L' intervento viene eseguito ambulatorialmente con  tecnica di Facoemulsificazione o con femto-Laser e impianto di cristallino artificiale.

I sintomi più comuni della cataratta sono:

• visione annebbiata o sfuocata
• disturbi visivi e aloni intorno alle luci, per esempio i fari delle macchine, i lampioni, e altre fonti luminose.
• alterata visione dei colori
• sdoppiamento dell'imagine in visione monoculare
• chi non ha mai portato occhiali per lontano comincia ad averne bisogno
• necessità di cambiare frequentemente la prescrizione degli occhiali 
• l'ipermetrope vede da lontano meglio senza occhiali
• il presbite riesce a leggere il giornale anche senza occhiali per vicino

Tuttavia questi sintomi possono essere anche indicativi di altre patologie oculari, per cui se il paziente ne presenta alcuni, deve sollecitamente recarsi dall'oculista per accertarne la causa.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha calcolato che, nei paesi più industrializzati, la cataratta rappresenta la seconda causa di cecità; nel mondo dai 12 ai 15 milioni di persone non vedono a causa della cataratta.

Il cristallino, uno dei principali mezzi diottrici dell'occhio, è costituito da una lente biconvessa situata dietro l'iride e la pupilla (cioè dietro la parte colorata dell'occhio) che permette la perfetta messa a fuoco delle immagini sulla retina. Il cristallino presenta una capsula esterna che racchiude una sostanza (nucleo e corteccia) costituita da una miriade di fibrocellule perfettamente allineate tra loro in modo da garantire una perfetta trasparenza in condizioni di normalità. 

Con il termine cataratta si indica l'opacamento del cristallino.

Previa dilatazione farmacologica della pupilla, le immagini evidenziano una cataratta avanzata osservata frontalmente (A) e in sezione ottica (B) mediante lampada a fessura.

In condizioni normali il cristallino è perfettamente trasparente; in condizioni patologiche diventa opaco e non permette il corretto passaggio dei raggi luminosi diretti alla retina per stimolare i fotorecettori. Il paziente con la cataratta ha una netta riduzione della sensibilità al contrasto e le immagini appaiono indistinte,annebbiate e scolorite. 

Il termine cataratta deriva dal greco καταράκτης, «cascata, saracinesca», derivazione del verbo καταράσσω, «cader giù», in virtù della credenza secondo cui l'opacamento della vista sarebbe derivato dalla discesa di un velo dall'alto, proprio come l'acqua di una cascata. In realtà, invece, la cataratta è provocata da un progressivo opacamento del cristallino che perde così la sua trasparenza originale.

La cataratta è provocata da molteplici cause: alcune forme possono essere già presenti alla nascita (cataratta congenita), altre possono essere acquisite in età adulta a causa di patologie generali (ad esempio il diabete), traumi, esposizione a radiazioni, eccessiva assunzione di alcuni farmaci (cortisone), intossicazioni o altre patologie oculari preesistenti (uveite, glaucoma).

La forma più frequente è comunque rappresentata dalla cataratta senile, dovuta all'età. 
La diagnosi di cataratta è semplice. Talvolta è il paziene stesso ad accorgersene, più spesso lo specialista rileva la sua presenza nel corso di una visita oculistica. E' sufficiente un esame alla lampada a fessura per diagnosticare la cataratta.

Esiste anche una forma di cataratta detta “secondaria” che può comparire anni dopo l’intervento di asportazione del cristallino opaco: la capsula che conteneva il cristallino naturale, dopo che questo viene asportato, rimane in situ per ospitare il cristallino artificiale. In alcuni soggetti la capsula può opacizzarsi e portare nuovamente ad una diminuzione della vista. La cataratta secondaria viene trattata ambulatorialmente, in maniera efficace, con l’utilizzo dello YAG laser.

TERAPIA

La terapia della cataratta è esclusivamente chirurgica. Una volta formulata la diagnosi è consigliabile procedere all'intervento chirurgico. Operare una cataratta in fase estremamente avanzata quando è più dura, espone a maggiori difficoltà operatorie. E' indispensabile che il paziente, adeguatamente informato, firmi il consenso informato all'intervento. Il consenso informato è stato predisposto dalla Società Oftalmologia Italiana. 

L' intervento viene eseguito ambulatorialmente. Presso il nostro centro, il paziente viene operato in un unico accesso ambulatoriale per essere dimesso subito dopo l'intervento. 
E' importante che il paziente arrivi in sala operatoria tranquillo: una buona cooperazione da parte del paziente durante la fase chirurgica aiuta enormemente il chirurgo. L'intervento chirurgico viene eseguito in anestesia topica mediante l'instillazione di gocce di un collirio anestetico oppure in anestesia locale mediante micro infiltrazioni peribulbari di anestetico.

La cataratta può essere asportata mediante aspirazione previa frantumazione con ultrasuoni o coagulazione laser o mediante espulsione meccanica.

La chirurgia prevede la creazione di una via di accesso nel bulbo oculare mediante una piccola incisione corneale larga 2 mm; si stabilizza la camera anteriore mediante sostanza viscoelastica, quindi si procede alla capsuloressi anteriore con tecnica manuale o mediante femtoLaser, l'apertura della parte anteriore della capsula che è l’involucro del cristallino, una sorta di 'sacchetto' nel quale si trova il materiale opaco che costituisce appunto la cataratta. 

La tecnica più moderna denominata Facoemulsificazione consiste nella aspirazione della parte centrale del cristallino (nucleo) mediante una sonda ad ultrasuoni ed alla successiva pulizia mediante lavaggio-aspirazione della porzione residua (corteccia).
La capsula che avvolge il cristallino viene lasciata al suo posto, sia perché costituisce il supporto per il cristallino artificiale che viene introdotto, sia perché fornisce una barriera naturale tra la porzione posteriore dell'occhio (vitreo-retina) e quella anteriore.
Al termine della rimozione della cataratta, viene impiantato un cristallino artificiale (lente intraoculare) che ha lo scopo di rimpiazzare la funzione refrattiva posseduta dal cristallino naturale. Il potere del cristallino artificiale da impiantare viene calcolato prima dell’intervento, grazie ad un esame ecografico (biometria) ed all’applicazione di particolari formule matematiche con l’ausilio del computer. L’intervento si conclude con l’eventuale apposizione o meno di un punto di sutura.
La durata complessiva dell'operazione è di circa 15 minuti. Non è in genere dolorosa, ma si tratta pur sempre di un intervento e quindi in soggetti particolarmente sensibili o ansiosi può provocare qualche apprensione.
Il cristallino artificiale che viene impiantato solitamente (> 95% dei casi) ed il più collaudato è quello che consente la visione o da lontano o da vicino, non può correggere entrambe le distanze e non corregge l’astigmatismo.

Di recente sono stati introdotti sul mercato anche cristallini artificiali Premium che consentono la visione sia per lontano sia per vicino (lenti multifocali) e cristallini artificiali che consentono la correzione dell’astigmatismo (lenti toriche). Il paziente quindi non è costretto all’utilizzo di occhiali né per leggere né per guidare. 

Nella figura si vede il sistema di mire del microscopio chirurgico (Zeiss) che permettono la centratura e l'allineamento della IOL.

Per eseguire l'impianto delle IOL premium con la  massima sicurezza si adoperano i più moderni microscopi chirurgici dotati di sistemi di mire e goniometri ottici di precisione. 

La convalescenza del periodo postoperatorio è relativamente breve, nei casi più favorevoli si può assistere ad un recupero pressoché totale nell'arco delle prime 72 ore; talvolta la reazione infiammatoria che segue all'intervento allunga di qualche giorno i tempi di recupero.

Nel post operatorio è bene che il paziente segua con scrupolo la terapia medica prescritta al momento della dimissione, osservi le comuni norme igieniche, sia prudente per qualche giorno, soprattutto evitare movimenti bruschi con la testa; altrettanto importante è attenersi al programma dei controlli post operatori.

È importante ricordare che, anche in caso di utilizzo di queste sofisticatissime lenti, potrebbe residuare dopo l'intervento un leggero difetto refrattivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) per problemi intrinseci legati alla cicatrizzazione della ferita chirurgica o alle tecniche di misurazione. Un eventuale difetto residuo potrà, se necessario, essere corretto in un secondo tempo con il laser ad eccimeri.
Per finire un’ultima annotazione: è improprio considerare l’intervento di cataratta privo di qualsiasi rischio. Non esiste chirurgia senza rischio, poiché esistono pur sempre condizioni preoperatorie o intraoperatorie che possono complicare l’intervento. Il risultato finale può essere limitato dalla concomitanza di altre patologie: esiti di traumi, opacità corneali, glaucoma, maculopatia, esiti di retinopatie o neuropatie. 

 Qui di seguito le immagini di un intervento di asportazione di una cataratta avanzata e impianto di IOL.

Fasi dell'intervento di catartta: A-D) si osservano le fasi dell' emulsificazione del nucleo del cristallino opaco mediante ultrasuoni e l'aspirazione dei microframmenti;  E-F) dopo l'aspirazione della corticale il campo pupillare mostra un luminoso riflesso rosso, a questo punto si procede all'introduzione della IOL, G) si osserva la IOL nel sacco capsulare.

CATARATTA SECONDARIA

Talvolta, a distanza di mesi o anni, si può verificare una cataratta secondaria che consiste nella perdita di trasparenza del sacco capsulare nel quale era stato impiantato il cristallino artificiale. In questo caso un'unica  applicazione YAG laser, capsuloressi, è sufficiente a rimuovere la patina di opacità e a ripristinare la normale trasparenza.  Il paziente recupera prontamente  una visione   normale e la nitidezza originale delle immagini, risolvendo in modo definitivo il problema. Prima del trattamento il paziente viene informato sulla  procedura e prende visione del consenso informato.

Nell'immagine a sinistra,  la cataratta secondaria appare, all'esame con retroilluminazione, come una superficie "lunare", granulosa e irregolare. Nell'immagine a destra si osserva la limpidezza e l'assenza di granulosità della zona centrale trattata con il laser.